II. Pioneros del trasplante de órganos

“El hombre no puede rehacerse a sí mismo sin sufrimiento, porque él es tanto el mármol como el escultor” ― ALEXIS CARREL

Para nosotros una enfermedad es una alteración en el funcionamiento normal del organismo debido a una causa propia, como una enfermedad genética, o a una causa externa, como una bacteria o un virus. Desde la antigüedad hasta bien entrado el siglo XIX las enfermedades no eran vistas de la forma en la que las entendemos ahora. En este periodo la práctica de la medicina se apoyaba fuertemente en la teoría de los humores, que sugería que las enfermedades eran el resultado de estados de desequilibrio al interior de cada individuo¹. La teoría de los humores considera que el ser humano está constituido por una mezcla particular de cuatro humores o fluidos (bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema), los cuales se mueven continuamente por la circulación y corresponden a los cuatro órganos del cuerpo (hígado, bazo, corazón y cerebro). Además de influir en la salud física del individuo, los humores también se asocian a temperamentos psicológicos (melancólico, colérico, sanguíneo y flemático); lo que refuerza el concepto humoral que establece que cuerpo y alma son parte de un todo.

De acuerdo con esta teoría, la salud de cada individuo y su personalidad están determinadas por la existencia de un balance adecuado de estos humores; mientras que un desequilibrio de los mismos resulta en enfermedad. Además, cada humor se puede asociar con las cuatro estaciones del año y a sus características (calor, frío, sequedad y humedad), lo que hace que el equilibrio humoral esté conectado a factores ambientales como el clima, la dieta, la edad, el sexo e incluso la alineación de los planetas. Esto explica porque la mayoría de los tratamientos médicos de la época se centraban en inducir el vómito, purgar y sangrar a los enfermos para intentar restablecer el balance de los fluidos; acompañados de cambios en el estilo de vida y medicamentos basados en la disposición humoral de cada persona y su relación con el ambiente. El origen de la teoría de los humores se le atribuye a Hipócrates, un médico que vivió en Grecia durante el periodo clásico del año 460 al 370 antes de Cristo. Sin embargo, descripciones más detalladas de esta teoría fueron elaboradas posteriormente por el médico Galeno en el siglo II.²

Las ideas de anatomía y fisiología de Galeno dominaron la medicina durante siglos sin ser cuestionadas y continuaron enseñándose en las universidades hasta el siglo XVI. Andreas Vesalius (1514-1564) fue uno de los médicos que en 1543 cuestionó fuertemente a Galeno y la teoría humoral con la publicación de su libro De Humani Corporis Fabrica ó La Fábrica del Cuerpo Humano³. Vesalius nació en Bruselas, Bélgica en 1514 y estudió en París, donde se volvió muy hábil para realizar disecciones. Era tanto su entusiasmo que buscaba cuerpos en los cementerios para practicar y de manera célebre, se robó el cuerpo de un ahorcado para reconstruir su esqueleto. En 1537 Vesalius se convirtió en profesor de cirugía de la Universidad de Padua, en Italia, donde se dedicó a describir con detalle la anatomía del cuerpo humano. Su libro, La Fábrica del Cuerpo Humano, contenía más de 600 dibujos anatómicos y revolucionó por completo la visión médica respecto a la estructura del cuerpo.

Posteriormente, en 1628, William Harvey publicó el libro Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus ó Sobre el Movimiento del Corazón y la Sangre⁴. William Harvey (1578-1657) nació en Folkestone, un pueblo costero situado en el canal de la Mancha, en el sureste de Inglaterra. Aún cuando Harvey estudió en el King’s School de Canterbury y luego en Cambridge se considera que fueron sus estudios de medicina en Padua los que tuvieron mas influencia en su trabajo; particularmente la exposición que tuvo ahí a los métodos de investigación de anatomía de su predecesor Vesalius y de su maestro Fabricius. En De motu cordis, Harvey describe el sistema circulatorio y las dos fases del movimiento del corazón (sístole o contracción y diástole o expansión) y concluye a través de observaciones empíricas, experimentos reproducibles y razonamiento, que las ideas dominantes en el siglo XVII respecto al movimiento de la sangre eran incorrectas.

Harvey estimó el volumen de la sangre en el ventrículo izquierdo del corazón midiendo la velocidad a la que fluye hacia la arteria principal. Si en realidad la sangre se formaba en el hígado antes de pasar por el corazón y ser consumida por el cuerpo, como eran los modelos tradicionales en ese tiempo, entonces se requería una cantidad exageradamente grande de sangre para que de acuerdo con sus mediciones esto fuera correcto.⁵

Reducir el papel del corazón, un órgano involucrado en personalidad, mente y espiritualidad, a tan solo una bomba mecánica tenía muchas implicaciones no solo para la medicina sino para la filosofía y las creencias de la época. Pensadores como René Descartes (1596-1650) adoptaron rápidamente las ideas de Harvey, viendo esto como una manera de crear una explicación meramente mecánica del cuerpo, eliminando al alma de la ecuación. Las nuevas corrientes de pensamiento de Vesalius y William Harvey hicieron poco para cambiar las ideas predominantes en el pensamiento médico de la época. Los médicos continuaron entrenándose en teoría humoral que consideraba no solo los libros médicos sino también el entendimiento del paciente, la inspección de los fluidos y la descripción de los síntomas del paciente. Sin embargo, hacia la mitad del siglo XIX las ideas humorales comenzaron a ser criticadas con mayor frecuencia por médicos y cirujanos.

La advertencia lanzada por el cirujano suizo Otto Lanz (1865-1935) a sus colegas en 1894, de “no burlarse de un tratamiento que pretende reemplazar el órgano que ha perdido su función en el organismo”⁶, fue una clara señal de que las ideas acerca de las causas de las enfermedades estaban cambiando. Algunos cirujanos como Otto habían comenzado a ver el cuerpo humano como un conjunto de órganos y tejidos con funciones específicas, y pensaban que la cirugía podría utilizarse para eliminar tejidos enfermos y restaurar la función. Otto se entrenó en la clínica del cirujano Theodor Kocher, uno de los primeros cirujanos que comenzaron a desarrollar técnicas para remover órganos y tejidos, crearon instrumentos y herramientas para usar en sus procedimientos y se dieron cuenta de que esta estrategia podía ser exitosa en un gran número de padecimientos siempre y cuando se pudiera evitar la muerte del paciente. Este fue el inicio de un periodo exhaustivo de experimentación e investigación que dio pie a la era del trasplante moderno. He aquí las historias de algunos de estos pioneros.

Theodor Kocher y la tiroides

Emile Theodore Kocher (1841-1917) nació el 5 de agosto de 1841 en Berna, Suiza. Gracias al amor de su madre, la influencia de su padre y el apoyo de su esposa Marie, Kocher pudo dedicarse por completo al estudio y obtuvo su doctorado en 1865. La recomendación de algunos de sus profesores de cirugía lo llevó a convertirse en director de la Clínica Quirúrgica Universitaria de Berna en 1872, donde implementaría el tratamiento antiséptico a las heridas y entrenaría a jóvenes cirujanos como Otto Lanz. Sin embargo, el máximo legado del cirujano Kocher está intrínsecamente ligado a la tiroides⁷, una glándula en la parte superior por detrás de la tráquea que secreta hormonas importantes para el metabolismo y el crecimiento. Cuando la tiroides se agranda forma una masa llamada bocio, cuya existencia se encuentra documentada desde la antigua Grecia donde se le otorgó el nombre de broncocele.

La carencia de yodo, elemento químico de número atómico 53 en el grupo de los halógenos de la tabla periódica de los elementos, es responsable de la aparición del bocio; además de causar retraso en el crecimiento físico y en el desarrollo intelectual⁸. Esto se debe a que el yodo es esencial para la producción de hormonas tiroideas y debe obtenerse de la dieta, pues el cuerpo no puede producirlo. En regiones montañosas como los Alpes suizos la deficiencia de yodo es endémica⁹, por lo que muchos de los pacientes que recibía Kocher tenía bocio. La operación para remover la tiroides ya se practicaba en la clínica quirúrgica universitaria por cirujanos como Theodor Billroth, pero esta cirugía tenía una alta mortalidad principalmente por sepsis o sangrado. En manos de Kocher, la cirugía de tiroides se convirtió en un procedimiento rutinario en el cual se removía el órgano completo para prevenir recaídas. Sin embargo, al pasar los años Kocher notó que algunos de los pacientes adultos, a quienes les había quitado por completo la tiroides, desarrollaban hipotiroidismo¹⁰ y los niños cretinismo¹¹. En respuesta a esta complicación inesperada, Kocher intentó revertir el procedimiento y trasplantó tejido tiroideo en un paciente que previamente había recibido la operación para remover su tiroides. Esta operación constituye el primer trasplante de órganos de la era moderna; así como el inicio de décadas de investigación y experimentación como un intento de curar una enfermedad interna compleja remplazando un órgano¹².

En 1909, Kocher se convirtió en el primer cirujano en ganar el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su descubrimiento de la función de la glándula tiroides. En su discurso enfatizó la importancia de la cirugía y recalcó que los descubrimientos más recientes en fisiología eran resultado de las nuevas técnicas quirúrgicas que permitían observar y manipular las funciones de los órganos¹³. Kocher tenía razón, el éxito del trasplante de órganos complejos como riñones, hígado y corazón dependería en gran parte de la habilidad de los cirujanos para poder remover y reimplantar estos órganos, y hacerlos funcionar.

Contribuciones de Alexis Carrel a la cirugía vascular

En 1894, el presidente de Francia Marie Francois Sadi Carnot (1837-1894) fue apuñalado en el abdomen dentro de un teatro de Lyon. El ataque le cortó la vena portal, una vena gruesa que transporta la sangre desde el tracto gastrointestinal y el bazo hacia el hígado, y lo llevo a la muerte. Este asesinato desencadenó ira y tristeza entre la población, y conmovió al joven cirujano Alexis Carrel quien estaba convencido de que la vida del presidente se hubiera podido salvar si existiera una manera de volver a unir apropiadamente los vasos sanguíneos que le habían sido cortados¹⁴. Alexis Carrel (1873-1944) nació en Sainte-Foy-lès-Lyon, Francia. Su padre, un fabricante de textiles, murió de neumonía cuando Carrel tenía tan solo 5 años y fue su madre quien lo educó en casa junto con sus tres hermanos menores. El interés de Carrel por las ciencias naturales lo llevaría a estudiar medicina en Lyon, donde comenzó su trabajo de cirugía vascular bajo la tutela de Mathieu Jaboulay (1860-1913) y obtuvo su doctorado en 1900.

Para poder comprender la importancia del trabajo de Carrel en el trasplante de órganos debemos recordar que uno de los retos principales al intercambiar un órgano por otro es poder restablecer las conexiones de este órgano con el sistema vascular, sin interrumpir la circulación sanguínea. El sistema vascular está compuesto de un sistema de tuberías conectadas entre sí, venas y arterias, que transportan sangre por todos los órganos y tejidos del cuerpo¹⁵. La sangre circula a través del sistema vascular gracias a que es bombeada por el corazón. La sangre que sale del corazón a través de las arterias se encuentra saturada con oxígeno, y estas arterias comienzan a ramificarse en tubos de menor tamaño (arterias > arteriolas > capilares) conforme alcanzan tejidos y órganos; para llevarles a estos el oxígeno y los nutrientes que necesitan para realizar sus funciones. Al pasar la sangre a través de los capilares, ocurre un intercambio en el cual el oxígeno y los nutrientes dejan la sangre para alcanzar las células; y los desechos de estas células alcanzan a los capilares y entran en la sangre. Esta sangre con los desechos deja los capilares para entrar en las venas (capilares < vénulas < venas); las cuales van aumentando en diámetro para llevar la sangre de regreso al corazón para su oxigenación. Además de estas funciones, el sistema vascular es un componente importante de los aparatos respiratorio, digestivo y renal. En el sistema respiratorio, la sangre que fluye de los capilares en el pulmón intercambia dióxido de carbono (CO₂) por oxígeno. El CO₂ se libera del cuerpo a través de los pulmones y el oxígeno esllevado por la sangre a los tejidos. En el sistema digestivo, la sangre fluye a través de los capilares intestinales donde toma nutrientes como glucosa, vitaminas y minerales, los cuales son también llevados por la sangre a los tejidos. Los desechos de los tejidos se filtran de la sangre cuando esta fluye por los riñones, y dejan el cuerpo en forma de orina. Cuando se interrumpe la circulación y la sangre deja de fluir, los órganos sufren daños irreversibles por hipoxia¹⁶ y comienzan a morir.

Carrel no fue el primero en desarrollar técnicas de cirugía vascular, pero las perfeccionó. Su profesor, Mathieu Jaboulay, y el cirujano alemán Julius Dörfler habían desarrollado técnicas para suturar arterias.¹⁷ Sin embargo, el uso de esas técnicas solía resultar en la formación de trombos¹⁸, el desarrollo de infecciones o la ruptura de las anastomosis¹⁹. En 1902, Carrel publicó el artículo clásico Anastomose bout a bout de la jugulaire et de la carotide primitive ó Anastomosis de Extremo a Extremo de la Primitiva Yugular y Carótida, que explicaba su técnica de triangulación para suturar vasos sanguíneos²⁰. Esta técnica consistía en unir cuidadosamente los extremos de dos vasos a través de tres suturas de tracción, colocadas a una distancia equidistante entre sí, alrededor de la circunferencia de ambos vasos. Esto permitía unir y enderezar los bordes, para poder entonces suturar finamente la superficie plana entre cada sutura de tracción.

Carrel intentó reducir la formación de trombos, una de las principales causas de falla al suturar vasos sanguíneos, utilizando suturas más finas lubricadas con vaselina y revirtiendo los extremos de las superficies vasculares para realizar las anastomosis. Además, Carrel poseía una destreza manual impresionante que había adquirido en parte gracias a las lecciones de Madame Leroidier, una de las mejores bordadoras de seda de Francia. Carrel también mejoró la técnica de asepsia²¹, cuidando que tanto las salas de operaciones como los uniformes de él y de sus ayudantes se encontraran libres de contaminación bacteriana²².

A pesar de sus importantes contribuciones a la cirugía vascular, Carrel no pudo pasar los exámenes para obtener una posición de profesor de cirugía en Lyon. Para empeorar las cosas, en 1903 fue testigo de la milagrosa recuperación de una niña llamada Marie Bailly quien se encontraba al borde de la muerte por peritonitis y recuperó la conciencia al ser rociada con agua bendita en Lourdes, sur de Francia. A su regreso a Lyon, Carrel describió esta recuperación milagrosa; lo cual disgustó a la comunidad médica francesa. Frustrado por tantas críticas viajó a Montreal, Canadá, en 1904; donde presentó un trabajo de anastomosis vascular en el Segundo Congreso Médico del Lenguaje Francés de Norte América. Su presentación impresionó a Karl Beck (1798-1866), un reconocido cirujano de la Universidad de Chicago quien le ofreció una posición de profesor. Carrel aceptó la oferta y fue así como comenzó a trabajar en el Laboratorio de Fisiología de Hull.

Carrel, Guthrie y el Premio Nobel

En Chicago Carrel conoció a Charles Claude Guthrie (1880-1963); un fisiólogo con quien compartiría la autoría de más de veinte artículos científicos. El trabajo que Carrel y Guthrie realizaron incluía el desarrollo de técnicas de anastomosis vascular, el uso de injertos venosos para reparar arterias y la reimplantación de miembros²³. Conforme las técnicas de cirugía vascular mejoraron, ambos comenzaron a trasplantar injertos de riñón, corazón, ovario y tiroides. Carrel publicó su primer artículo en el tema de trasplante de órganos en 1905 documentando el trasplante de un riñón de perro en la región cervical con anastomosis vasculares a la vena yugular externa y la arteria carótida, y el uréter²⁴ conectado al esófago²⁵.

A la edad de 33 años, Carrel aceptó una oferta del director Simon Flexner (1863– 1946) para unirse al Departamento de Cirugía Experimental del Instituto Rockefeller, en Nueva York. Tras su partida de Chicago, la relación con Guthrie terminó mal. En 1909 Guthrie publicó una crítica hacia Carrel en la revista Science donde demostraba su disgusto porque Carrel había tomado el crédito de los estudios que habían realizado juntos al publicar al menos siete trabajos como único autor. Guthrie escribió:

“Me parece un hecho singular que previo al tiempo en el que Carrel y yo comenzamos a trabajar juntos, sus experimentos no dieron buenos resultados, y que nuestros resultados desde el principio de nuestra colaboración fueron siempre excelentes”²⁶.

El descontento de Guthrie sería aún mayor en 1912, año en el que Carrel recibió el premio Nobel en Medicina o Fisiología por su trabajo en cirugía vascular y trasplante de órganos. Aún cuando muchos de los experimentos fueron llevados a cabo en colaboración con Guthrie, el premio Nobel fue solo para Carrel²⁷. Para el comité del Nobel, el nombre del joven Carrel merecía estar junto a grandes científicos como William Harvey, Louis Pasteur y Robert Koch por haber desarrollado métodos que permiten el restablecimiento de la circulación en órganos completos una vez que estos se han extripado o reemplazado con otros órganos similares removidos de otro animal.

Lindberg y la bomba de perfusión extracorpórea

La investigación en trasplante de Carrel en el Instituto Rockefeller se vió interrumpida por la llegada de la Primera Guerra Mundial. En 1915, Carrel montó un pequeño hospital²⁸ en la ciudad francesa de Compiègne con el apoyo de la Fundación Rockefeller. Ahí colaboró con el químico inglés Henry Drysdale Dakin (1880–1952) en el desarrollo de un método de irrigación antiséptico para heridas conocido como el método Carrel–Dakin²³. Esta solución antiséptica facilitaba la eliminación de tejido necrótico y salvó la vida de miles de soldados.

Al terminar la guerra, Carrel regresó a Nueva York. Fue ahí donde el famoso ingeniero y aviador Charles Lindbergh (1902–1974) lo contactó para discutir la posibilidad de realizar una operación de corazón para su cuñada, quien habría contraido fiebre reumática²⁹. Carrel respondió que una operación de corazón abierto necesitaría de una bomba de perfusión³⁰ extracorpórea capaz de oxigenar y mantener latiendo el corazón fuera del cuerpo.

Algunos años antes Carrel había comprendido que era posible crear una circulación complementaria que permitiera mantener el flujo de sangre al corazón; lo cual pensaba sería particularmente útil en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias³¹. Las arterias coronarias suministran sangre al músculo cardiaco, el cual necesita de oxígeno y nutrientes para realizar sus funciones. Cuando existe una obstrucción o estrechamiento de estas arterias se reduce el oxígeno que llega a las células del corazón; produciendo un desequilibrio metabólico, mecánico y eléctrico a causa de la isquemia³². Entre los síntomas se encuentra la angina, que es un dolor opresivo en el pecho que se siente cuando la irrigación sanguínea al músculo cardiaco es insuficiente. En 1910, Carrel describió experimentos en perros donde esperaba curar la enfermedad de arteria coronaria al crear una circulación complementaria para las arterias dañadas, al conectar la arteria coronaria izquierda con la descendiente y la aorta torácica con un injerto de arteria carótida. Aunque el animal no sobrevivió, Carrel demostró el principio de la derivación vascular o bypass³³ coronario. Sin embargo, los métodos desarrollados por Carrel no podían ser trasladados con éxito a la cirugía en humanos debido a que en ese momento no se contaba con un aparato que permitiera mantener el corazón perfundido y latiendo a la par de perder sus conexiones vasculares con la circulación para evitar que sufriera daño permanente.³⁴

Carrel le mostró a Lindbergh sus intentos fallidos para construir un aparato similar a un corazón artificial que pudiera suministrar sangre a órganos aislados del cuerpo. Para Carrel, la principal dificultad consistía en construir un equipo que evitara la contaminación de la sangre con bacterias del medio ambiente. Lindbergh contaba con un gran conocimiento en mecánica, por lo que se ofreció a construir el aparato en el laboratorio de Carrel. Así fue como en 1935, después de tres años de trabajar en el diseño, Lindbergh describió su primer aparato exitoso: una bomba de Pyrex, sin piezas móviles, que permitía mantener al órgano perfundido con un fluido estéril por un tiempo indefinido. Este se llegó a conocer como la bomba de perfusión de Lindbergh-Rockefeller³⁵. El sistema era simple. Una cámara superior alojaba al órgano; mientras otra cámara inferior mantenía el líquido de perfusión desde donde la presión del aire empujaba el fluido hacia el órgano que se encontraba conectado a la bomba a través de la arteria carótida, por medio de un pequeño tubo de vidrio. La gravedad jalaba al fluido a través de las cámaras, de regreso al reservorio donde se encontraba al inicio, creando un ciclo similar al que se produce con el latido del corazón. El aire se filtraba a través de algodón estéril lo que, aunado a que la bomba podía esterilizarse en autoclave³⁶, reducía significativamente la probabilidad de contaminación bacteriana.

La bomba se probó en una glándula tiroidea de gato, la cual se perfundió por 18 días. Después de esto, se demostró que el tejido aun estaba vivo. A pesar de este éxito, la bomba tenía un problema importante: el fluido secretado del órgano, que contenía el CO₂ y los residuos metabólicos que las células desechaban, no se podía eliminar. Esto ocasionaba que el fluido de perfusión se contaminara con estas secreciones y requiriera de cambios frecuentes que dificultaban el mantenimiento de la estabilidad del sistema y su esterilidad. Entre 1935 y 1939 se llevaron a cabo casi mil experimentos con el aparato de perfusión en el laboratorio de Carrel³⁷.

Aún cuando las contribuciones de Lindbergh no lograron salvar a su cuñada, la bomba de perfusión que diseñó fue el punto de partida para el desarrollo de aparatos que permitieran detener el corazón durante la cirugía. En los años 50s nuevos métodos de perfusión de órganos suplantaron la innovación de Lindbergh, pero la contribución de sus colaboraciones con Carrel fueron esenciales para el desarrollo del trasplante cardiaco.

Los últimos años de Carrel

Además de sus aportaciones a la cirugía vascular y el trasplante, Carrel también fue pionero en técnicas de cultivo celular²⁷. En 1935, Carrel publicó su libro El hombre, ese desconocido donde propuso teorías eugenésicas que sugerían que la humanidad podría alcanzar la perfección a través de la reproducción selectiva³⁸. Sus ideas de crear una raza mejor a través de la eugenesia fue recibida con muchas críticas y resentimiento. A pesar de que sus opiniones respecto a la eugenesia resulten desafortunadas, debemos reconocer el papel tan importante de Carrel en el desarrollo de dos ramas de la medicina que son tan complejas e importantes para la salud humana: la cirugía cardiovascular y el trasplante. Carrel falleció en París a la edad de 71 años de un ataque cardiaco.

Bibliografía y notas

1 Arikha, N. (2007). Passions and tempers: a history of the humours (1st ed. ed.). New York, NY: Ecco.

2 Marketos, S. G., Poulakou-Rebelakou, E., & Skiadas, P. K. (1997). On the place of nature in Hippocratic medicine & philosophy. Asklepii, 11, 82-86.

3 Nutton, V. (2012). Vesalius revised. His annotations to the 1555 Fabrica. Med Hist, 56(4), 415-443. doi:10.1017/mdh.2012.26

4 Ribatti, D. (2009). William Harvey and the discovery of the circulation of the blood. J Angiogenes Res, 1, 3. doi:10.1186/2040-2384-1-3

5 MacLean, R. (2007). GLASGOW UNIVERSITY LIBRARY, SPECIAL COLLECTIONS DEPARTMENT. http://special.lib.gla.ac.uk/exhibns/month/june2007.html

6 Schlich, T. (2011). The origins of organ transplantation. Lancet, 378(9800), 1372-1373.

7 Tan, S. Y., & Shigaki, D. (2008). Emil Theodor Kocher (1841-1917): thyroid surgeon and Nobel laureate. Singapore Med J, 49(9), 662-663.

8 Zimmermann, M. B. (2008). Research on iodine deficiency and goiter in the 19th and early 20th centuries. J Nutr, 138(11), 2060-2063. doi:10.1093/jn/138.11.2060

9 Que afecta habitualmente a una región o país

10 Deficiencia de hormona tiroidea que puede afectar la frecuencia cardiaca, la temperatura corporal y el metabolismo.

11 Enfermedad que se caracteriza por un déficit permanente en el desarrollo físico y psíquico; acompañado de deformidades del cuerpo y retraso de la inteligencia. Se debe a la falta o la destrucción de la glándula tiroides durante la etapa fetal.

12 Schlich, T. (2011). The origins of organ transplantation. Lancet, 378(9800), 1372-1373.

13 Kocher T (1909)

14 Aida, L. (2014). Alexis Carrel (1873-1944): visionary vascular surgeon and pioneer in organ transplantation. J Med Biogr, 22(3), 172-175. doi:10.1177/0967772013516899

15 Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2008). Guyton & Hall Compendio de fisiología médica (11a. ed.). Barcelona

16 Disminución del suministro de oxígeno a un tejido.

17 Barker, C. F., & Markmann, J. F. (2013). Historical overview of transplantation. Cold Spring Harb Perspect Med, 3(4), a014977. doi:10.1101/cshperspect.a014977

18 Coágulo de sangre que se forma en el interior de un vaso sanguíneo, obstruyéndolo.

19 Conexión que se crea entre estructuras tubulares como los vasos sanguíneos.

20 Carrel, A. (1902). Anastomose bout a bout de la jugulaire et de la carotide primitive. Lyon Med, 99:114.

21 Método o procedimiento para evitar que los gérmenes infecten una cosa o un lugar.

22 Dente, C. J., & Feliciano, D. V. (2005). Alexis Carrel (1873-1944): Nobel Laureate, 1912. Arch Surg, 140(6), 609-610. doi:10.1001/archsurg.140.6.609

23 Aida, L. (2014). Alexis Carrel (1873-1944): visionary vascular surgeon and pioneer in organ transplantation. J Med Biogr, 22(3), 172-175. doi:10.1177/0967772013516899

24 Conducto por el que desciende la orina desde el riñón a la vejiga.

25 Carrel, A., & Guthrie, C. C. (1905). FUNCTIONS OF A TRANSPLANTED KIDNEY. Science, 22(563), 473. doi:10.1126/science.22.563.473

26 Guthrie, C. C. (1909). ON MISLEADING STATEMENTS. Science, 29(731), 29-31. doi:10.1126/science.29.731.29

27 Dente, C. J., & Feliciano, D. V. (2005). Alexis Carrel (1873-1944): Nobel Laureate, 1912. Arch Surg, 140(6), 609-610. doi:10.1001/archsurg.140.6.609

28 l’Hopital Complementaire 21

49 Aida L (2014)

29 Lindbergh, C. A. (1935). AN APPARATUS FOR THE CULTURE OF WHOLE ORGANS. J Exp Med, 62(3), 409-431.

30 Paso de un fluido, a través del sistema circulatorio o el sistema linfático, a un órgano o un tejido.

31 Jones, D. S. (2017). CABG at 50 (or 107?) – The Complex Course of Therapeutic Innovation. N Engl J Med, 376(19), 1809-1811. doi:10.1056/NEJMp1702718

32 Disminución de la circulación de sangre a una determinada zona que genera un estado de sufrimiento celular por falta de oxígeno y nutrientes en la parte afectada del órgano o tejido.

33 Traducción del inglés, significa derivación ó desvío.

34 Carrel, A. (1910). VIII. On the Experimental Surgery of the Thoracic Aorta and Heart. Ann Surg, 52(1), 83-95.

35 Malinin, T. I. (1996). Remembering Alexis Carrel and Charles A. Lindbergh. Tex Heart Inst J, 23(1), 28-35.

36 Aparato para esterilizar utilizando vapor.

37 Chambers, R.W., Durkin, J.T. (1973). Papers of the Alexis Carrel Centennial Conference, Georgetown University, 28 June, 1973. Washington, D.C.: The University.

38 Benveniste, G. L. (2013). Alexis Carrel: the good, the bad, the ugly. ANZ J Surg, 83(9), 609- 611. doi:10.1111/ans.12167